メディケアの紹介が必要になるのはどのような場合ですか?

この記事では、メディケアのどの部分で専門医の治療を受けるために紹介が必要になるのか、また紹介を受ける方法など、メディケアの紹介について説明します。また、紹介が Medigap でどのように機能するかについても説明します。

紹介とは何ですか?

紹介状とは、かかりつけ医から他の医療専門家に、特定の人に診断や治療を提供するよう依頼する手紙です。

手紙には、専門家や他の医療専門家が状況を理解し、その人を助ける最善の方法を決定するのに役立つ、その人に関する背景情報が提供されます。

医師が紹介状を書くときは、医学的に必要な診察または診断検査を示さなければなりません。

人々は、相談を許可する手紙と実際の訪問の両方を表すために「紹介」という用語を使用することがあります。

紹介が必要となる可能性があるメディケアの部分

連邦資金によるメディケアは、米国の高齢者および特定の障害や健康状態を持つ一部の若者に病院および医療保険を提供しています。

プログラムの 4 つの部分は次のとおりです。

• パート A : 入院保険
• パート B : 医療保険を提供する
• パート Cは、メディケア アドバンテージとも呼ばれ、オリジナルのメディケア (パート A およびパート B) の代替品です。
• パート D : 処方薬の補償を提供します。

メディケアのさまざまな部分には、紹介状の必要性に関する個別のルールがあります。

メディケアについて詳しくご覧ください。

メディケア パート A とパート B

オリジナル メディケアに登録している人は、専門医の診察を受けるためにかかりつけ医からの紹介を必要としません。

ただし、その専門医がメディケアの承認を受けており、現在メディケアの割り当てを受け入れていることを確認する必要があります。

メディケア アドバンテージ

民間保険会社は、メディケア アドバンテージ (パート C) プランを管理します。これらのプランは追加の特典を提供することがよくありますが、個人の医療専門家の選択が制限され、プランのネットワーク内の専門家を使用する必要がある場合があります。

アドバンテージプランにはいくつかの種類があり、プランによって紹介状に関するルールが異なる場合があります。

健康維持機構 (HMO) の計画

ほとんどのHMO では、緊急治療の場合を除き、プランの医療専門家ネットワークを利用することが求められています。

人はネットワークの中からかかりつけ医を選択し、専門的な治療が必要な場合には紹介状を書かなければなりません。この規則には、マンモグラフィーなどの通常の専門サービスには例外があります。

一部の HMO プランでは、ネットワーク外の医療専門家を利用できますが、コストが増加する可能性があります。

優先プロバイダー組織 (PPO) プラン

PPO プランは多くの点で HMO に似ており、ネットワーク内の医療専門家を利用すると最適な補償が受けられます。

ただし、PPO プランでは、かかりつけ医を選択する必要はなく、専門医の治療のための医師の紹介状も必要ありません。

プライベート有料サービス (PFFS) プラン

PFFS プランは、Advantage プランの中で最も柔軟なプランの 1 つです。定額制を採用しており、各医療サービスに対して一定額を支払うプランとなっている。

PFFS プランに登録している人は、かかりつけ医を選ぶ必要も、医療専門家の特定のネットワークを利用する必要も、専門治療のための紹介状を受け取る必要もありません。ユーザーは、プランの料金を受け入れることに同意した医師または専門家を利用できます。

特別支援プラン (SNP)

特定の健康状態がある場合、SNP に登録するオプションがある場合があります。保険会社は、慢性心不全や糖尿病などの長期にわたる健康状態を抱える人々のニーズに合わせてこれらのプランを調整しています。

SNP に登録している人は、かかりつけ医を選択する必要があり、専門家の治療を受けるには紹介が必要です。

メディケア アドバンテージ プランの詳細については、こちらをご覧ください。

パート D

メディケア パート D は、民間保険会社を通じて処方薬の補償を提供します。オリジナル メディケアにパート D の補償を追加できます。メディケア アドバンテージ プランには通常、その特典の中に処方薬の補償が含まれています。

各パート D 計画には、フォーミュラリーと呼ばれる対象となる医薬品のリストがあります。さまざまな薬が価格を決定する段階に分けて表示され、下位段階の薬ほど費用が安くなります。

すべての薬には医師または専門医の処方箋が必要ですが、処方薬の紹介は必要ありません。

メディケア パート D について詳しくは、こちらをご覧ください。

Medigap サービスには紹介が必要ですか?

民間保険会社は、メディケアではカバーできない自己負担額の支払いを支援するメディギャッププランを提供しています。オリジナル メディケアに加入している人は、この補償を追加することを選択でき、追加の月々の保険料を支払う必要があります。

メディギャップは自己負担のみなので、紹介は必要ありません。

メディギャップについて詳しくはこちらをご覧ください。

紹介を受ける方法

専門医療への紹介が必要なメディケア プランに登録している人の場合、紹介状の発行に至るまでの基本的な手順がいくつかあります。

1. 担当の医師は専門医への相談を勧めます。
2. 医師は、紹介の理由を含む書面による紹介状を発行します。また、予約前に受ける必要がある診断検査やその他の具体的な指示に関する情報も受け取ります。医師は同じ情報を専門医と患者の保険会社に送信します。
3. 個人の保険会社は、補償に同意する前に追加情報を要求する場合があります。
4. 専門家が予約を確認します。

まとめ

オリジナル メディケアに加入している人は、専門医の診察を受けるために紹介状を必要としません。ただし、特定のメディケア アドバンテージ プランを契約している人は、書面による紹介状が必要になる場合があります。これに関するルールはプランによって異なるため、詳細情報が必要な場合は、プランのプロバイダーにお問い合わせください。

利用している医療専門家がメディケアの承認を受けており、現在メディケアの割り当てを受け入れているかどうかを確認することをお勧めします。