保険料の未払い、転勤、プランの中止など、さまざまな理由でメディケア アドバンテージ (パート C) プランを失う可能性があります。
プランを失った後は、別の Advantage プランに参加できますが、一定の期間内に参加する必要がある場合があります。また、オリジナルのメディケア、パート A およびパート B に戻ることもできます。
この記事では、Advantage プランの失効につながる可能性のある状況について説明します。また、4 つの主要な Advantage プランについて説明し、新しいプランに参加する方法についても説明します。
メディケア用語集
この記事では、最適な保険プランを選択する際に理解するのに役立ついくつかの用語を使用する場合があります。
- 自己負担額:自己負担額は、メディケアが全額を支払わない、または補償を提供しない場合に個人が医療費として支払わなければならない金額です。これらのコストには、免責金額、共同保険、自己負担金、および保険料が含まれる場合があります。
- 免責金額:これは、保険会社が治療資金を提供し始める前に、一定期間内に個人が自己負担しなければならない年間金額です。
- 共同保険:これは、個人が自己資金を負担しなければならない治療費の割合です。メディケア パート B の場合、これは 20% です。
- 自己負担金:これは、保険加入者が特定の治療を受けるときに支払う固定金額です。メディケアの場合、これは通常、処方薬に適用されます。
Advantage プランを失う可能性がある理由はいくつかあります。次のとおりです。
保険料の滞納
月々の保険料を支払わないと、Advantage プランを失う可能性があります。一定の期間内に支払いが行われない場合、プランの登録が解除されることを個人に通知する必要があります。
このプランでは、誰かを登録解除する前に少なくとも 2 か月の猶予期間を設ける必要があります。猶予期間は保険料を支払わなかった月の初日から始まります。
アドバンテージ プランから脱退すると、プラン B の保険料を支払っている限り、オリジナル メディケアに自動的に登録されます。
ただし、別のアドバンテージ プランに登録したい場合は、10 月 15 日から 12 月 7 日までの次のオープン登録期間まで待つ必要があります。
別の地域への移転
プランのサービスエリア外に引っ越した場合、別のアドバンテージプランに加入するか、元のメディケアに戻ることができます。このツールは、新しい場所での計画を見つけるのに役立つ可能性があります。
新しい Advantage プランに登録できるかどうかは、プランに移行についていつ通知したかによって異なります。
誰かが引っ越し前にプランを通知した場合、プランを変更する機会は引っ越しの前月から始まり、引っ越しの 2 か月後に終了します。
個人が引っ越し後にプランを通知した場合、プランを変更できる機会は通知月から始まり 2 か月後に終了します。
企業は、次のシナリオを含むさまざまな理由で Advantage プランの提供を停止することがあります。
- メディケアは、プランスポンサーに対して契約上の措置や強制執行を行います。この状況では、個人は別のアドバンテージ プランに参加することができます。メディケアは、その期間をケースバイケースで決定します。
- メディケアがプランの契約を終了します。この場合、別のアドバンテージ プランに変更することができます。入会期間は契約終了の2ヶ月前から1ヶ月後までとなります。
- メディケアはプランの契約を更新しません。この場合、12 月 8 日から 2 月末日までの特別登録期間中に、別のアドバンテージ プランに参加することができます。
メディケア アドバンテージは、オリジナル メディケアの代替手段です。プランは民間企業が提供しています。
このプランでは、パート A の病院保険、パート B の医療保険、そしてほとんどの場合、処方薬補償 (パート D) が提供されます。
一部の Advantage プランでは、視覚、歯科、聴覚の補償などの追加の補償を提供しています。
Advantage プランの最も一般的な 4 つのタイプは次のとおりです。
- 健康維持機構 (HMO) の計画
- 優先プロバイダー組織 (PPO) プラン
- プライベート有料サービス (PFFS) プラン
- 特別なニーズ (SN) プラン
健康維持組織計画
HMO プランでは通常、緊急時を除き、ネットワーク内のプロバイダーを選択する必要があります。ほとんどのプランには処方薬の補償が含まれています。また、専門医の診察を受けるには通常、紹介状が必要です。
優先プロバイダー組織プラン
PPO プランでは、ユーザーはネットワーク内プロバイダーとネットワーク外プロバイダーのどちらかを選択できますが、前者の方がコストが安くなります。ほとんどのプランでは処方薬の補償が提供されており、通常、専門医の診察に紹介は必要ありません。
プライベート従量制サービスプラン
PFFS プランでは、医療提供者に支払う金額と、人々がケアを受けるときに支払う料金を設定しています。ユーザーはネットワーク内プロバイダーとネットワーク外プロバイダーのどちらかを選択できますが、前者の方がコストが安くなります。
一部のプランでは処方薬の補償を提供しています。通常、専門医の診察に紹介は必要ありません。
特別支援プラン
特定の障害を持つ個人は、 SN プランの対象となります。このオプションでは、各障害に関連する特定のニーズを満たすために、給付金、医療提供者、処方薬の補償範囲をカスタマイズします。
ほとんどのプランでは専門医への紹介が必要です。
Advantage プランに参加する最初のステップは、検索ツールを使用して自分の地域のオプションを確認することです。
プランが決まったら、企業に直接申し込みをすることができます。アプリケーションを作成するにはいくつかの方法があります。
- 企業の Web サイトからオンラインで応募できる場合があります。
- 会社は紙の登録フォームを提供する必要があります。
- 個人が会社に電話をかけることを選択できます。連絡先情報は会社の Web サイトに記載されています。
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) に電話して詳細情報を入手することもできます。
メディケアのリソース
複雑な医療保険の世界をガイドするためのリソースをさらに知りたい場合は、メディケア ハブをご覧ください。
いくつかのシナリオでは、Advantage プランの喪失につながる可能性があります。それぞれの状況において、登録期間の制限がある場合がありますが、別のアドバンテージ プランに参加することができます。
指定された期間内に新しいプランに参加しない場合、その人は自動的にオリジナル メディケアに登録されます。この措置により、保険適用外になることがなくなります。
メディケア アドバンテージ プランを失うことはありますか?・関連動画
参考文献一覧
- https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Outreach/Partnerships/downloads/11338-P.pdf
- https://www.medicare.gov/basics/get-started-with-medicare/using-medicare/helpful-tools#:~:text=Call%20us%20at%201%2D800,free%20personalized%20health%20insurance %20カウンセリング。
- https://www.medicare.gov/basics/get-started-with-medicare/get-more-coverage/joining-a-plan/special-enrollment-periods
- https://www.cms.gov/Medicare/Compliance-and-Audits/Part-C-and-Part-D-Compliance-and-Audits/PartCandPartDEnforcementActions-
- https://www.medicare.gov/plan-compare/#/?lang=ja