高度な心不全治療について知っておくべきこと

心不全は、心筋が血液を十分に送り出すことができない場合に発生します。その結果、血液が逆流し、肺に体液がたまり、息切れを引き起こします。この状態では心拍出量が低下し、心臓が体の残りの部分に十分な血液を供給できないことを意味します。

進行した心不全では、従来の治療法が効かなくなるまで症状が進行します。米国では600万人以上の成人が心不全を患っており、そのうち約10%が進行性心不全を患っています。

この記事では、進行した心不全に対して利用できる可能性のある治療法を検討します。ガイドライン、薬物療法および外科的戦略、緩和ケアについて説明します。

治療ガイドライン

医師は進行した心不全を治すことはできないため、治療をどのように進めるかについてさまざまな決定を患者に提示することがあります。次のことが必要になる場合があります。

• 積極的な治療を試したいかどうかを検討する
• 生活の質と寿命のどちらを優先するかを選択する
• 蘇生についてどう思うかを決める

人は医師と協力して、人生の目標や終末期の希望を考慮して、自分にとって最適な治療法を決定する必要があります。

2022年、米国心臓病学会（ACC）、米国心臓協会（AHA）、米国心不全協会（HFSA）は、進行性心不全を含む心不全の管理に関する共同ガイドラインを更新しました。

ガイドラインでは、進行性心不全患者が延命を希望する場合、医師は進行性心不全治療の適合性を評価する専門家チームを紹介する必要があると述べている。

薬

他の薬では心不全の症状を管理できなくなった場合、医師は変力療法などの薬を勧める場合があります。変力療法には、心筋の収縮を助け、心臓のポンプ作用を活発にする薬剤の点滴を受けることが含まれます。

しかし、ACC/AHA/HFSA ガイドラインでは、強心薬の静脈内投与を長期にわたって行うと有害になる可能性があると警告しています。医師は通常、人生の終わりを迎えるとき、または別の治療への移行を待つ間、患者を快適にするためにこれらの薬を処方します。

手術と手順

医師は、次のような専門的な医療介入によって進行性心不全を治療します。

開胸手術

開胸手術では、手術中に心臓を停止し、その後心臓を再開します。外科医が心臓手術を行っている間、人工心肺装置が血液の循環と酸素供給を引き継ぎます。 AHAは、この種の処置が進行性心不全に効果があるかどうかは不明だとしている。

開胸手術にはいくつかの種類があります。すべてのタイプが進行性心不全の場合に適しているわけではありません。

心不全の根本的な理由に応じて、次の手術のいずれかが選択肢となる場合があります。

• 冠動脈バイパス移植：冠動脈疾患による心不全の場合、外科医は体の他の場所から静脈または動脈を使用して、閉塞部分の周囲に血流を流すことがあります。
• 弁手術:大動脈弁または僧帽弁に損傷がある場合、外科医は弁を修復または交換することがあります。
• 心膜切除術：外科医は、炎症の結果硬くなった心臓の内壁、つまり心膜の一部を除去することで、心臓への圧力を軽減することがあります。

経皮的介入

外科医は、血管に特殊な器具を通すことによって心臓にアクセスすることがあります。心臓手術が適さない人は、経皮手術の恩恵を受ける可能性があります。

弁介入中、心臓専門医はバルーンを使用して狭くなった弁を広げたり、クリップを使用して漏れのある弁を閉じたり、カテーテルを使用して人工弁を移植したりできます。

心臓専門医は、バルーンやステントを使用して、詰まった冠動脈を広げる経皮的冠動脈インターベンションまたは冠動脈形成術を実行できます。

心臓再同期療法

進行した心不全の人は、左心室と右心室の収縮が遅れることがあります。血液を効果的に送り出すためには、心室が協調して収縮する必要があります。

心臓再同期療法では、外科医は心室間の電気信号を調整するために特別なペースメーカーを患者に装着します。これは、チャンバーが調整された方法でポンピングするのに役立ちます。

圧反射活性化療法

医師は、食品医薬品局が承認した装置を埋め込み、脳、首、顔に血液を供給する頸動脈として知られる血管の圧受容器を電気的に刺激することができます。

2020年の研究では、この治療法は安全であり、人の生活の質、運動能力、NT-proBNPレベルを大幅に改善することが示唆されています。血中の高レベルの NT-proBNP は心不全の指標です。

機械的な循環サポート

医師は、一時的または長期的に効果的な機械的循環サポートを患者に提供することができます。これは、人の症状と心臓機能を改善し、死亡のリスクを軽減するのに役立ちます。

ACC/AHA/HFSA ガイドラインでは、変力療法または一時的な機械的循環補助を受けている進行性心不全患者の一部は、左心室補助装置の植え込みから恩恵を受けることができると述べています。これにより、生活の質と生存率が向上します。

以下の機械的サポート装置は、進行性心不全患者がより恒久的な解決を待つ間、数日または数週間にわたって患者を助けることができます。

• 大動脈内バルーンポンプ:心臓が弛緩するときに大動脈内のバルーンを膨張させ、心臓が収縮する前にバルーンを収縮させることにより、心臓の負荷を軽減します。
• 経皮的心室補助装置:この装置は左心室の仕事量を引き継ぎ、心臓の左側にあるチューブを使用して酸素を含んだ血液を心臓から取り出し、体中に送ります。
• 体外膜酸素化:これには、酸素を含んだ血液を体に戻す前に、血液を機械に通して酸素含有量を増加させることが含まれます。

ただし、AHA は、脳卒中、消化管の出血、感染症のリスクの増加など、これらのデバイスの欠点を強調しています。

心臓移植

進行した心不全患者の中には、心臓移植手術の恩恵を受ける人もいます。心臓移植手術は生存の可能性と生活の質を向上させることができます。

非薬物療法の選択肢

進行した心不全患者は、一般に低ナトリウム血症、つまり血液中のナトリウム濃度が低く、利尿薬として知られる体液貯留を軽減する薬に反応しない体液の蓄積が見られます。

心不全の栄養に関するアドバイスは、通常、塩分と水分の摂取量を制限することに焦点を当てています。しかし、研究によると、水分制限によるナトリウム濃度の上昇に対する効果は限られています。

心不全が進行すると、体からナトリウムと水を除去する腎臓の能力が低下することがあります。腎不全の場合、血液から過剰な水分やその他の老廃物を除去するために透析が必要になる場合があります。

進行した心不全患者は、科学的根拠に基づいたアドバイスが確実に受けられるよう、医師または管理栄養士と食事要件について話し合う必要があります。

緩和ケア

心不全の専門チームは、病気の段階に関係なく、症状を緩和し、生活の質、不安やうつ症状、精神的な幸福を改善することを目的とした緩和ケアを提供できます。

緩和ケアはホスピスケアとは異なり、心不全の治療を中止する必要があるという意味ではありません。緩和ケアの正確な戦略は、各個人のニーズと好みによって異なります。

見通し

医師は進行した心不全を治すことはできませんが、治療により長生きすることができます。場合によっては、新世代の左心補助装置を装着した人は、80% の確率で少なくとも 2 年生存する可能性があります。これは心臓移植後の早期生存率とほぼ同等です。

現在、成人の心臓移植レシピエントの生存率中央値は12年を超えていますが、高度な治療を受けていない進行性心不全患者の生存率中央値は2年未満です。

まとめ

心不全が進行すると、症状は日常生活に支障をきたすほど重篤になります。

医師は進行した心不全を治すことはできませんが、さまざまな治療法は症状の影響を軽減し、寿命を延ばすのに役立ちます。

最も適切な治療戦略を決定するには、医療専門家や愛する人の助けを借りて自分のニーズを評価する必要があります。