メディケア アドバンテージ プランは米国全土でご利用いただけます。ただし、プランと補償範囲のオプションは地域や州によって異なります。
メディケア アドバンテージ (パート C) は、オリジナル メディケア (パート A および B) の代替です。民間保険会社がこれらのプランを提供しています。
メディケア アドバンテージ プランはパート A とパート B の補償範囲を組み合わせていますが、ほとんどのプランでは処方薬プラン (パート D) も提供しています。多くのプランでは、視力や歯科など、オリジナル メディケアではカバーできない追加の特典も提供しています。
この記事では、メディケア アドバンテージのプランが州ごとにどのように異なるかについて説明します。プランの種類についても説明し、最適なプランを選択するためのヒントも示します。
メディケア用語集
この記事では、最適な保険プランを選択する際に理解するのに役立ついくつかの用語を使用する場合があります。
- 自己負担額:自己負担額は、メディケアが全額を支払わない、または補償を提供しない場合に個人が医療費として支払わなければならない金額です。これらのコストには、免責金額、共同保険、自己負担金、および保険料が含まれる場合があります。
- 免責金額:これは、保険会社が治療資金を提供し始める前に、一定期間内に個人が自己負担しなければならない年間金額です。
- 共同保険:これは、個人が自己資金を負担しなければならない治療費の割合です。メディケア パート B の場合、これは 20% です。
- 自己負担金:これは、保険加入者が特定の治療を受けるときに支払う固定金額です。メディケアの場合、これは通常、処方薬に適用されます。
メディケア認定の民間医療保険会社は、メディケア アドバンテージ プランを提供しています。ただし、これらの企業はメディケアが定める特定のルールに従う必要があります。
メディケア アドバンテージ プランも、オリジナルのメディケアと同じ保障を提供する必要があります。これらのプランのほとんどには、処方薬プランも含まれています。オリジナル メディケアではカバーされない追加の給付金の補償も提供する場合があります。これらには、視覚、聴覚、歯科、フィットネスのプランが含まれる場合があります。
保険会社はメディケアが規定する規則に従う必要がありますが、補償範囲、費用、プランの種類は州や地域によって異なる場合があります。
一部のメディケア アドバンテージ プランでは、州ごとに補償を提供しています。ただし、他のプランでは、定義されたエリア外のサービスを提供できない場合があります。
特定のプランでは、補償を受けながら、定義されたエリア外で過ごすことができる時間を制限する場合もあります。
カイザー・ファミリー財団（KFF）によると、平均的なメディケア受給者は、2024年に43のメディケア・アドバンテージ・プランを利用できるようになる。
メディケア アドバンテージについて詳しくは、こちらをご覧ください。
人々が選択できるメディケア アドバンテージ プランにはさまざまな種類があります。各タイプは地域によっては利用できない場合があります。
個人は、メディケア オンライン ツールを使用して、自分の地域で利用可能なプランを検索できます。
| プランタイプ | 月額保険料 | 医薬品の適用範囲 | ネットワーク内の医師 | プライマリケア医 (PCP) | 紹介 |
|---|---|---|---|---|---|
| 健康維持機構 (HMO) | これらのプランでは通常、パート B のプレミアムに加えて、毎月のプレミアムが請求されます。 | ほとんどの HMO プランでは医薬品の補償が提供されています。 | ほとんどのケアはネットワーク内のプロバイダーから提供される必要があります。 | 通常、個人は PCP を選択する必要があります。 | 専門家に相談するには医師からの紹介が必要です。 |
| 優先プロバイダー組織 (PPO) | これらのプランのほとんどは、パート B のプレミアムに加えて、毎月のプレミアムを請求します。 | PPO プランには通常、処方薬の補償が含まれています。 | 各プランにはネットワークプロバイダーのリストがあります。個人がネットワークから外れることもできますが、コストが高くなる可能性があります。 | 個人が PCP を選択する必要はありません。 | 紹介者は専門家に相談する必要はありません。 |
| プライベート料金サービス (PFFS) | PFFS プランでは通常、パート B の保険料に加えて月々の保険料が請求されます。 | これらのプランには通常、医薬品の補償が含まれています。 | 個人は、メディケアが承認したプロバイダーを利用できます。 | 個人が PCP を選択する必要はありません。 | 紹介者は専門家に相談する必要はありません。 |
| メディケア普通預金口座 (MSA) | パート B の保険料に追加の月々の保険料はかかりません。 | MSA は医薬品の補償を提供していません。個人は別の薬剤プランに参加できます。 | 個人は、メディケアが承認したプロバイダーを利用できます。 | 個人が PCP を選択する必要はありません。 | 紹介者は専門家に相談する必要はありません。 |
| 特別支援プラン (SNP) | ほとんどの SNP は、パート B の保険料に加えて月々の保険料を請求します。 | すべての SNP は、処方薬補償プラン (パート D) を提供する必要があります。 | プランの種類によってネットワーク内のプロバイダーが必要な場合、個人はそれに従う必要があります。 | 一部の SNP では、個人が PCP を選択する必要がある場合があります。 | 一部の SNP では、専門家と話すために紹介が必要な場合があります。 |
メディケア アドバンテージ プランを選択する際に考慮すべき点がいくつかあります。
- 健康ニーズを考慮する:個人は、現在および潜在的な健康ニーズをすべて考慮できます。保険適用範囲、医師、病院が自分のニーズをカバーできるかどうかを確認する必要があります。
- 収入を考慮する:プランを選択する際には、個人の収入と毎月の保険料、自己負担金、および共同保険の支払いを比較することが重要です。
- 適切なプランを見つける:メディケア プラン ファインダー ツールを利用すると、自分の地域で利用可能なプランを比較するのに役立ちます。
- コスト削減のオプションを探します。個人は、 追加のヘルプやメディケイドなどのコストに関するサポートを受ける資格がある場合があります。
メディケア アドバンテージ プランの選択について詳しくは、こちらをご覧ください。
メディケア アドバンテージ プランに登録できる特定の登録期間があります。
- 初期登録期間 (IEP):これは、65 歳の誕生日の 3 か月前に始まり、誕生月の 3 か月後まで延長されます。この期間中、個人は任意のメディケア プランに加入できます。
- オープン登録期間 (OEP):この期間は、毎年 10 月 15 日から 12 月 7 日まで続きます。この期間中、人々はメディケア プランに参加、中止、または切り替えることができます。オリジナル メディケアからメディケア アドバンテージに変更することもできます。
- メディケア アドバンテージのオープン登録期間:この期間は、すでにメディケア アドバンテージ プランを持っている人が対象です。期間は毎年1月1日から3月31日までです。この期間内に、個人はメディケア アドバンテージ プランを切り替えたり、元のメディケアに戻すことができます。
メディケアのリソース
複雑な医療保険の世界をガイドするためのリソースをさらに知りたい場合は、メディケア ハブをご覧ください。
メディケア アドバンテージ プランは 50 州すべてで利用でき、ワシントン DC メディケア認定の民間保険会社がこれらのプランを提供しています。
これらの保険会社は、メディケアが定める特定の規則に従わなければなりません。ただし、プランの種類、補償範囲、費用は州や地域によって異なる場合があります。
個人は、メディケアの Web サイトで自分の地域で利用可能なプランを比較できます。
メディケア アドバンテージ プランは州によってどのように異なりますか?・関連動画
参考文献一覧
- https://www.kff.org/medicare/issue-brief/medicare-advantage-2024-spotlight-first-look/
- https://www.medicare.gov/health-drug-plans/health-plans/your-coverage-options/compare
- https://www.medicare.gov/plan-compare/#/?year=2024⟨=ja
- https://www.ncoa.org/article/does-medicare-cover-you-anywhere
- https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/12026-Understanding-Medicare-Advantage-Plans.pdf
- https://www.medicare.gov/basics/get-started-with-medicare/get-more-coverage/joining-a-plan