過活動膀胱 (OAB) の症状には、突然の頻繁な排尿欲求が含まれます。薬を服用したり、場合によっては手術を受けたりしながら、行動を変えることは、日常生活への影響を軽減するのに役立ちます。
この「Behind the Counter」では、R. マシュー・カワード博士が、OAB の治療に利用できる薬剤や手術についてさらに深く掘り下げた質問に答えています。
投薬を開始する前に、医療専門家は OAB 患者に行動療法を推奨する必要があります。これらを単独で、または薬と組み合わせて試すことができます。
行動療法には次のようなものがあります。
- 水分制限と水分摂取のタイミング
- 膀胱刺激物質の回避
- 膀胱制御戦略
- 骨盤底療法
- バイオフィードバックトレーニング
2019年の米国泌尿器科学会/泌尿器力学学会、女性骨盤医学および泌尿生殖器再建ガイドラインによると、これらの行動療法は通常、非神経因性OABに対する「第一選択」の選択肢です。経口薬は「第二選択」の治療法ですが、医師は最初に第一選択の行動療法と併用するために経口薬を処方する場合があります。
主な初期投薬クラスは抗コリン薬であり、抗ムスカリン薬としても知られています。抗コリン薬は通常、即時放出 (IR) または徐放 (ER) 製剤として入手できます。したがって、投与戦略は、ER 製剤の場合は 1 日 1 回から、IR 製剤の場合は 1 日に数回までさまざまです。
約 6 種類の異なる薬剤があり、そのほとんどは IR および ER 製剤で利用可能であり、用量も異なります。錠剤や皮膚に貼る経皮パッチも利用できます。
最も一般的な抗コリン薬には次のものがあります。
- オキシブチニン (オキシトロール)
- ダリフェナシン（イナレックス）
- ソリフェナシン (VESIcare)
- トルテロジン（デトロール）
- フェソテロジン（トビアズ）
- 塩化トロスピウム (Sanctura)
抗コリン薬の最も一般的な副作用は口渇と便秘です。ほとんどの人はある程度のこれらの副作用を経験するため、医師はそれらの副作用について個人に知らせる必要があります。また、副作用に対処するために、排便計画の改善などの積極的なアプローチを検討することもあります。
医療専門家は狭隅角緑内障の人に抗コリン薬を処方すべきではありません。
その他、あまり一般的ではない副作用には次のようなものがあります。
- ドライアイ
- めまい
- 排尿困難または尿閉
- 精神状態の変化
- 倦怠感
- 眠気
- かすみ目
これらの副作用のほとんどは軽度で耐えられるものです。ただし、症状が重篤になったり煩わしい場合には、医師は投与量を変更したり、類似の代替抗コリン薬に変更したりするための情報を得ることができます。抗コリン薬に耐えられない場合、医師はミラベグロン (Myrbetriq) と呼ばれるベータ 3 アドレナリン作動薬の使用を検討することがあります。
OAB を患う閉経後の女性の場合、膣エストロゲンホルモン療法が効果がある可能性がありますが、それは特定の状況に限られます。
エストロゲンは尿路の機能に役割を果たしていますが、閉経後の女性の OAB の管理におけるエストロゲン補充療法の使用には、いくつかの理由から依然として議論の余地があります。したがって、この問題には、個人と医師の間で最も適切に対処できる、非常に個別的なアプローチが必要です。
膣エストロゲンクリームが効果がある場合もあります。たとえば、膣の萎縮や乾燥が泌尿器症状の原因となっている場合、特に OAB に加えて尿路感染症（UTI）を再発している場合に効果がある可能性があります。膣用エストロゲンクリームによる治療は、咳や笑ったときに起こる尿漏れなど、軽度の腹圧性尿失禁を持つ一部の人々にも効果的である可能性があります。
しかし、OAB を患うほとんどの女性、特に閉経前の女性にとって、ホルモン療法は効果が限られた治療法です。
抗コリン薬に加えて、別の二次療法には（ミルベトリック）が含まれます。食品医薬品局 (FDA) は 2012 年に OAB の管理のためにこの薬を承認しました。
ミルベトリックは副作用が少なく、抗コリン薬と同様の効果があります。したがって、抗コリン薬の副作用に耐えられない場合には、ミルベトリックへの切り替えが役立つ可能性があります。
ミルベトリックの副作用には次のようなものがあります。
- 高血圧
- 副鼻腔圧
- 喉の痛み
- 排尿困難
効果をさらに高めるために、ミルベトリックと抗コリン薬を組み合わせることを希望する人もいます。
ボトックスとしても知られる、排尿筋内オナボツリヌス毒素A (BTX-A) は、OAB の第三選択治療です。第一選択および第二選択の治療で効果が見られなかった特定の個人に対して、医療専門家は BTX-A を検討する場合があります。
患者は、外来での低侵襲外科手術である膀胱鏡検査中に BTX-A を受けます。泌尿器科医は小型カメラを使用して膀胱の内壁を評価します。次に、カメラのガイダンスを使用して、長い針で膀胱全体に BTX-A を注入します。
これは忍容性の高い手術であり、泌尿器科医は患者が起きていて局所麻酔下にある間にこの手術を行うこともあります。
ただし、処置中および処置直後に軽度の不快感が生じる可能性があり、血尿や尿路感染症のリスクが若干あります。また、人によっては尿閉に陥り、その後断続的なカテーテル治療が必要になる場合があります。
治療は約1～2週間で効果が現れ始めます。ただし、永続的な効果ではありません。泌尿器科医は約 6 ～ 12 か月ごとに注射を繰り返す必要があり、効果が現れるまでの平均期間は 7.5 か月です。
神経刺激または神経調節は、医療専門家が神経に隣接して電極を配置し、神経の電気刺激によって膀胱機能を改善する治療法です。非神経因性 OAB 患者や、第一選択および第二選択の治療が効果がない場合に最も効果的です。
神経調節には、仙骨神経調節と末梢脛骨神経刺激 (PTNS) の 2 種類があります。
仙骨神経調節中に、外科医は腰部の S3 仙骨神経根の隣に電極を埋め込みます。神経根に一時的なリードを留置する外来の簡単な外科手術です。
試用期間は反応を判断するのに役立ちます。少なくとも 50% の改善が見られた場合、外科医は薬物療法抵抗性の OAB の長期治療として永久パルス発生器を埋め込むことができます。
PTNS は、より新しい代替形式の神経調節です。医師は通常、週に 1 回か 2 回、オフィス環境でこの検査を実施します。手術中、医師は脚の後脛骨神経に沿って針を刺し、脊髄神経にフィードバックを与えます。
このメカニズムは完全には理解されていませんが、神経インパルスは OAB の短期的な改善をもたらしますが、全体的にはさまざまな結果が生じます。副作用は最小限ですが、頻繁に来院する必要があります。研究者らは、臨床試験で PTNS に植込み型リードを使用する新しい選択肢を研究しています。
膀胱注射や神経刺激以外にも、あまり一般的ではない外科的オプションはより複雑で、危険を伴う可能性があります。
末期の重度、難治性、複雑な OAB に対する腹部および膀胱の主な手術には、膀胱増大術と尿路変更術の 2 つがあります。
膀胱拡大術は、非神経原性 OAB よりも神経原性 OAB に対してより効果的です。膀胱増大術中、外科医は小腸の一部を膀胱に貼り付けます。これにより、膀胱のコンプライアンスと容積が増加します。
最も難治性の症例では、外科医は尿路変更によって膀胱を完全にバイパスすることができます。尿の変更中に、それらは小腸の一部を切断し、それを通路に形成します。これにより、チャネルの後端にある各腎臓から皮膚への尿管が接続され、外科医はそこに尿を収集するためのストーマ装具を配置できます。この処置は回腸導管と呼ばれます。
これら 2 つの手術オプションは、腸の手術を含む大規模な開腹手術であり、数日間の入院が必要です。これらの手術による合併症はより重篤になる可能性があり、次のようなものがあります。
- 出血
- 感染
- 再手術
- 血栓
- 腎臓の損傷
- 腸閉塞
R. Matthew Coward 医学博士、FACS は、ノースカロライナ大学の泌尿器科准教授であり、産婦人科の臨床准教授でもあります。彼は「アメリカの最優秀医師」の一人に選ばれており、「キャッスル・コノリーのトップドクター」でもあります。カワード博士は、70 を超える査読済みの科学論文や書籍の章を出版しています。
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参考文献一覧
- https://www.auanet.org/guidelines/guidelines/overactive-bladder-(oab)-guideline